Hjärtstopp i samband med accidentiell hypotermi

Årligen omkommer ca 30-45 personer i Sverige  av hypotermi, i dagligt tal nedkylning och ytterligare fler drabbas av en  livshotande nedkylning. Läs om hur hypotermi indelas, vad som händer i kroppen, modifiering vid HLR och hur just du skall agera vid ett hjärtstopp i samband med accidentell hypotermi

Av: ANDREAS CLAESSON

Översikt

Årligen omkommer ca 1500 personer i USA ⁽¹⁾ och 30-45 personer i Sverige ⁽²⁾ av accidentiell hypotermi eller i dagligt tal, oavsiktlig nedkylning. Definitionen på accidentiell hypotermi är en oavsiktlig sänkning av kroppens kärntemperatur under 35° Celsius. ⁽³⁾

Ett användbart verktyg ute på fältet är ”The Swiss staging system” som är en översiktlig skala för att på olycksplatsen kunna uppskatta kärntemperaturen hos en person som är nedkyld. Skalan baseras på kliniska tecken som grovt korrelerar med kärntemperaturen: ⁽⁴⁾

Hypotermi I:      Mild hypotermi (personen vaken, huttrar kraftigt, kärntemperatur 35-32° C).

Hypotermi II:     Moderat hypotermi (sänkt medvetande, nedsatt huttring, kärntemperatur 32-28° C)

Hypotermi III: Svår hypotermi (medvetslös, ofta med bibehållna livstecken, långsam andning/puls, kärntemperatur 28-24° C)

Hypotermi IV: Hjärtstopp eller minimal cirkulation (inga eller minimala livstecken, kärntemperatur <24°C) ⁽⁵⁾

Hypotermi V: Död på grund av irreversibel nedkylning (kärntemperatur <13.7 ° C). ⁽⁶⁾

Hypotermi diagnosticeras hos en patient när kärntemperaturen är <35° eller i fall då det inte går att mäta om historiken antyder nedkylning eller om bålen känns nedkyld. ⁽¹⁾ Såväl äldre som yngre har nedsatt förmåga att reglera kroppstemperaturen, s.k. termoregulation vilket ökar risken för nedkylning. Alkohol vidgar blodkärl, minskar förmågan att huttra samt försämrar omdömet vilket också det ökar risken för nedkylning. Även vissa läkemedel och droger, lågt kaloriintag samt skada t.ex i samband med trafikolycka är riskfaktorer för hypotermi. ⁽²⁾

Start av HLR i samband med hypotermi

Nedkylning av kroppen minskar generellt cellernas syrebehov med ca 6% per 1° minskning av kärntemperaturen. ⁽⁷⁾ Vid 28° kroppstemperatur är syrebehovet minskat med ca 50% jämfört med vid normaltemperatur 37°C. Vid 22°C ca 75% och vid 18°C kärntemperatur kan hjärnan tolerera hjärtstopp upp till 10 gånger längre än vid 37°C. Detta innebär att allvarlig nedkylning potentiellt har en skyddande effekt på hjärna och hjärta och att neurologiskt intakt överlevnad kan vara möjlig om nedkylning utvecklas före en livshotande syrebrist som t.ex vid drunkning. ⁽⁸⁾

En svårt nedkyld person (Hypotermi III och IV) som kliniskt ser död ut kan ha en liten men omätbar cirkulation och oregelbunden puls. Bedöm livstecken (medvetande, andning och pulskontroll) i upp till en minut och om möjligt använd en hjärtstartare för att se om det finns någon elektrisk aktivitet i hjärtat. Vid misstanke om hjärtstopp starta standard HLR 30:2. ⁽³⁾

Om det inte är möjligt att genomföra kontinuerlig HLR på grund av lokalisationen eller omständigheterna så kan intermittent HLR användas. ⁽⁹⁾ Exempel kan vara under förflyttning i ogynnsam terräng såsom ned från fjäll eller vid vinschning från båt upp till räddningshelikopter. Istället för att bli stående kvar på platsen med HLR behandling kan därför en patient med hjärtstopp och kärntemperatur <28° (eller okänt) omväxlande få 5 minuter HLR alternerat en period med <5 minuter förflyttning utan HLR. ⁽⁹⁾ Patienter med kärntemperatur <20° kan i dessa extrema fall omväxlande få 5 minuters HLR följt av <10 minuters förflyttning. ⁽¹⁰⁾

Case reports

Neurologiskt intakt överlevnad har rapporterats i flera extremfall, i en händelse från Norge år 1999 med en 29-årig kvinna uppmättes 13.7° C kärntemperatur efter totalt 80 minuters immersion och submersion i en fors. ⁽⁶⁾ I ett annat fall överlevde patienten efter så mycket som 6.5 timmars oavbruten HLR. ⁽¹¹⁾

År 1988 dokumenterades ett fall med en 2.5 årig flicka om låg 66 minuter i en isvak och överlevde i stort utan hjärnskador. ⁽¹²⁾  År 2010 rapporterades ett fall från västkusten i Sverige med en 7-årig flicka som efter att initialt ha skadat sig efter ett fall utför ett berg, blivit nedkyld och därefter hamnat i havet. Flickan låg minst 83 minuter under ytan hade en kärntemperatur på 13.8 °C och överlevde efter en lång tid av rehabilitering i stort utan hjärnskador. ⁽¹³⁾

I ett fall från Jämtland 2015 med immersion i 3-4°C vatten i mellan 63-125 minuter men med oklara tidsförlopp i relation till submersion/drunkning beskrevs hjärtstopp i samband med hypotermi hos två nedkylda pojkar med hjärtstopp efter en kanotolycka. I det ena fallet uppmättes kärntemperatur på 14.5°C och asystoli på EKG, värmning på hjärt-lungmaskin genomfördes med kvarvarande restsymptom. I det andra fallet uppmättes en kärntemperatur på 18°C och EKG visade kammarflimmer, totalt genomfördes 13 misslyckade defibrilleringsförsök. Först då patienten värmts till 30°C kunde patienten defibrilleras till en pulsgivande sinusrytm. ⁽¹⁴⁾

Modifieringar under HLR

När kroppstemperaturen sjunker går sinusrytm ofta över till förmaksflimmer som följs av kammarflimmer för att slutligen bli asystoli. ^(2,15,16) Prehospitalt bör behandling med HLR endast undvikas om orsaken till hjärtstopp är kopplat till skador oförenliga med liv, dödlig sjukdom, förlängd asfyxi eller om bröstkorgen är omöjlig att komprimera. Hos övriga skall principen att ”ingen är död förrän varm och död” övervägas. ⁽²⁾

Bedöm livstecken i upp till en minut. Kontrollera puls i en central artär upp till en minut och om möjligt använd en hjärtstartare för att se om det finns någon elektrisk aktivitet i hjärtat. ⁽²⁾

Hypotermi ökar stelheten i bröstkorgen vilket försvårar bröstkompressioner och inblåsningar, överväg att använda mekaniska bröstkompressioner. ^{(2, 17)}

Avstå från att ge läkemedel under A-HLR behandling om kroppstemperaturen är <30°C. I intervallet mellan 30° och 35° bör intervallet för läkemelsadministrering fördubblas, dvs adrenalin ges med 8 minuters intervall istället för var 4:e minut. I samband med normotermi (≥35° C) används standardintervall i handlingsplanen. ⁽²⁾

Om patienten har kammarflimmer på EKG bör defibrillering med hjärtstartare ske så snart det är möjligt. Om ej lyckad defibrillering efter 3 försök bör man avvakta till dess kärntemperaturen nått 30°C för ytterligare försök. ^(2,18)

Andreas Claesson

Leg ambulanssjuksköt, Med Dr.

 Referenser:

1. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012;367:1930–8.
2. Hypotermi, kylskador, drunkningstillbud i kallt vatten Socialstyrelsen 2003. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10742/2003-123-6.pdf
3. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GE, Alfonzo A, Bierens JJ, Brattebø G, Brugger H, Dunning J, Hunyadi-Antičević S, Koster RW, Lockey DJ, Lott C, Paal P,Perkins GD, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP; Cardiac arrest in special circumstances section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015 Oct;95:148-201.

4. Durrer B, Brugger H, Syme D; International Commission for Mountain Emergency Medicine. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol. 2003 Spring;4(1):99-103.

5. Pasquier M, Zurron N, Weith B, et al. Deep accidental hypothermia with core temperature below 24 degrees c presenting with vital signs. High Alt Med Biol 2014;15:58–63.
6. Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbo JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000;355:375–6.
7. Wood S. Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991;53:71–85.
8. Schneider SM, Hypothermia: from recognition to rewarming. Emerg Med Rep 1992;13:1–20.
9. Boue Y, Lavolaine J, Bouzat P, Matraxia S, Chavanon O, Payen JF. Neurologic recovery from profound accidental hypothermia after 5hours of cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2014;42:e167–70.
10. Gordon L, Paal P, Ellerton JA, Brugger H, Peek GJ, Zafren K. Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia. Resuscitation 2015;90:46–9.
11. Lexow K. Severe accidental hypothermia: survival after 6 hours 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation. Arctic Med Res 1991;50:112–4
12. Bolte RG, Black PG, Bowers RS, Thorne JK, Corneli HM. The use of extracorporeal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA. 1988 Jul 15;260(3):377-9.

13. Romlin BS, Winberg H, Janson M, Nilsson B, Björk K, Jeppsson A, Drake G, Claesson A. Excellent Outcome With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Accidental Profound Hypothermia (13.8°C) and Drowning. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):e521-5.

14. Carlsen AW, Skjaervold NK, Berg NJ, Karlsen Ø, Gunnarson E, Wahba A. Swedish-Norwegian co-operation in the treatment of three hypothermia victims: a case report. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Jul 17;25(1):73.

15. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med 2002;20:314–26.
16. Paal P, Milani M, Brown D, Boyd J, Ellerton J. Termination of cardiopulmonary resuscitation in mountain rescue. High Alt Med Biol 2012;13:200–8. .
17. Putzer G, Braun P, Zimmermann A, et al. LUCAS compared to manual cardiopul- monary resuscitation is more effective during helicopter rescue – a prospective, randomized, cross-over manikin study. Am J Emerg Med 2013;31:384–9.
18. Ujhelyi MR, Sims JJ, Dubin SA, Vender J, Miller AW. Defibrillation energy requirements and electrical heterogeneity during total body hypothermia. Crit Care Med 2001;29:1006–11.