I ERCs guidelines från 2015 rekommenderas monitorering av endtidal koldioxid vid hjärt-lungräddning.
Hur ser det ut på svenska sjukhus? Följs rekommendationen? Överläkare Henrik Wagner har gjort en kartläggning.
För att se undersökningen i sin helhet, gå in under ”Arbetsgrupper”, välj ”Hjärtstopp inom sjukvården”
Svenska Rådet för Hjärt-lungräddning
12 april 2018
Användandet av endtidal koldioxidmätning i samband med hjärtlungräddning vid
svenska sjukhus
Henrik Wagner överläkare Med Dr, Hjärtenheten Helsingborgs lasarett, Styrelseledamot svenska HLR-rådet, ordförande nätverket HLR-ansvariga läkare, medlem arbetsgruppen Hjärtstopp inom sjukvården
Endtidalt koldioxid (ETCO2) korrelerar till cardiac output och kan på så sätt spegla cirkulationen i
samband cirkulatorisk chock. [1] Monitorering av ETCO2 ger möjligheten att prediciera return of
spontaneous circulation (ROSC) [2] och hjärtlungräddnings (HLR)-kvalitet. [3] Enligt aktuella HLR-riktlinjer från European Resuscitation Council (ERC) rekommenderas mätning av ETCO2 med
kontinuerlig kurva om patienten är intuberad eller har en fungerande larynxmask, detta för att kunna
bedöma korrekt intubation, ventilationsfrekvens, HLR-kvalitet men även för prognostisering av
möjlighet till att återfå egen bärande cirkulation (ROSC). [4]
I samband med att de nya europeiska HLR-riktlinjerna publicerade av ERC 2015, publicerade svenska
HLR-rådet rekommendationen att använda ETCO2 i samband med HLR. Detta togs upp på svenska
HLR-rådets kongress i oktober 2016 där de nya svenska riktlinjerna introducerades. Vidare
uppmärksammades det i samband med att nätverket ”Hjärtstopp inom sjukvården” anordnade ett
välbesökt möte för HLR-samordnare och HLR-ansvariga läkare i Visby i maj 2017. Rekommendationen
har även uppmärksammats vid ett flertal mindre möten runt om i Sverige.
För att få en uppfattning om genomslaget av guidelinerekommendationen att använda ETCO2 i
samband med HLR genomfördes en kort enkät under senhösten och vintern 2017/2018 där ett
frågeformulär skickades ut till alla HLR-ansvariga läkare på svenska sjukhus.
Metod
Googleformulär med frågor som skickades till alla HLR-ansvariga läkare vid Sveriges sjukhus som var
registrerade i Nätverket för HLR-ansvariga läkare i HLR-rådets maillista (Tabell 1). Sammanlagt
skickades enkäten vid tre tillfällen för att uppnå största möjliga svarsfrekvens. Resultaten
redovisades som antal och procent. Svar presenterades också som fri text. Ingen statistik har räknats.
Resultat
Utav 60 utskick var det 45 (75%) personer som svarade. Av dessa var det 22 st som använde ETCO2
och 23 st som inte gjorde det. (Figur 1). Tjugotre personer lämnade även kommentarer varav 11 st
uppger att de använder Emergency Capnometer (EMMA). Elva st uppger att de använder ETCO2
mätning med kontinuerlig kurva i större eller mindre grad. Två st uppger att ETCO2 har använts under
drygt 15 år (tabell 2). På fråga 2 svarade tre stycken att de upplevt problem med
monitorering/tolkning av ETCO2-kurvan medan 21 st uppgav att de inte hade det (figur 2). Till denna
frågan fanns också möjlighet att lämna kommentarer (tabell 3). För frågan hur ETCO2 användes
svarade majoriteten (22 st) att det var för kontroll av både HLR-kvalitet och prognostisering.
Diskussion
Denna enkät visar att 75% av de som erhöll frågeformuläret svarade, och utav dessa, var det 49 %
som använde ETCO2 som kliniskt hjälpmedel för att bedöma HLR-kvalitet, som prognostiskt
hjälpmedel och för att upptäcka tidig ROSC. Omvänt visar det att 51% inte använde ETCO2 som
hjälpmedel vid HLR.
I svaren framkommer det att knappt 48 % använder EMMA och resten (52%) använder någon form
av kapnograf med kontinuerlig kurva. I aktuella HLR-riktlinjer rekommenderas att använda kapnograf
med kontinuerlig kurva. I samband med bröstkompressioner kan det uppstå svårigheter med att
korrekt tolka ETCO2-värden som fås utan kontinuerlig kurva, till exempel om det är artefakter eller
sanna värden. Med kontinuerlig kurva kan man lättare diskriminera mellan dessa värden.
En del svar indikerar att trots att det finns möjlighet att använda ETCO2 i samband med HLR, varierar
det hur ofta det används under en HLR-situation inom respektive sjukhus. Vidare verkar det som om
på vilket sätt larmteam och akututrustning är organiserad kan underlätta eller försvåra införandet
och därmed användandet av ETCO2. En hel del sjukhus har en speciell larmvagn eller larmcykel med
utrustning som transporteras till platsen utöver avdelningens akutvagn. Med denna larmvagn/cykel
kommer bland annat manuell defibrillator med ETCO2-monitoreringsmöjlighet eller specifik modul
för monitorering av ETCO2.
Endast tre användare svarade att de någon gång hade problem med att tolka ETCO2-värdet, medan
21 st uppgav att det inte var något problem. En användare upplevde svårigheter att tolka ETCO2 i
samband med mekaniska kompressioner, sannolikt är det artefakterna som försvårar tolkningen. Ett
sätt att öka tolkningssäkerheten är att stänga av den mekaniska bröstkompressionsapparaten och
göra två inblåsningar för att få en störningsfri kurva. [5] Några beskrev att blod och ödemvätska i
tuben kan påverka funktionaliteten varför man måste rengöra samplingsröret eller byta. Möjligen
kan det vara en fördel att vid sådana tillfällen ha någon form av samplingslina som enkelt kan kopplas
loss från ETCO2-modul och endotrakealtub för att snabbt ersättas med en ny, jämfört med att ta av
och rengöra EMMAn och därmed vara utan ETCO2-mätning.
Sammanlagt 30 (66,7%) personer svarade på frågan hur ETCO2 värden användes i samband med HLR.
Majoriteten svarade att de använde det både som HLR-kvalitetsindikator och som prognostiskt
instrument. Drygt 23% använde ETCO2 för att bedöma HLR-kvalitet och 3,3 % som prognostiskt
instrument. För att täcka alla fördelarna med monitorering av ETCO2 hade denna fråga hade kunnat
breddas för att även innefatta frågor såsom ”kontroll av tubläge”, ”indikation på tidig ROSC”. Inte
desto mindre indikerar svaren att det finns en god kunskap om vad ETCO2 kan utnyttjas till i samband
med HLR.
Trots ett flertal presentationer i olika forum rörande rekommendationen enligt 2015 års HLRriktlinjer
att använda ETCO2 i samband med HLR för att verifiera tubläge, bedöma
ventilationsfrekvens, HLR-kvalitet och som prognostiskt instrument var det endast 49% som använde
sig av det. Det kan finnas flera anledningar till att rekommenderad mätmetod inte införts på alla
sjukhus till exempel att informationen från HLR-rådet inte nått ut pga att relevanta
kommunikationskanaler underutnyttjats, otydlighet och misslyckande med att förklara nyttan, att
HLR-organisationen på respektive sjukhus inte förmår att sprida och implementera kunskapen, att
det inte finns någon HLR-ansvarig som driver frågan eller att HLR-ansvarig saknar stöd för
implementering. En möjlig väg för att öka medvetenheten skulle kunna vara email till HLR-ansvariga
läkare och HLR-samordnare för att uppmärksamma rekommendationen tillsammans med hänvisning
till HLR-rådets websida där stödjande material kan finnas tillgängligt.
Begränsningar
Utav 60 utskick inkom 45 svar (75%) trots två påminnelser, vilket gör att svarsfrekvensen får anses
som relativt låg. Detta gör att tolkningen av resultatet får göras med en viss försiktighet. Inte desto
mindre visar de att trots en förhållandevis stor exponering för rekommendationen att använda ETCO2
i samband med HLR från svenska HLR-rådets sida, är det få centra som infört rutinen.
Frågeformuläret har endast validerats av en testperson men bedöms kunna fånga det som
efterfrågas. Frågan som avhandlade hur ETCO2 användes hade kunnat utökas med fler frågor för att
bättre ringa in användningsområdet.
Konklusion
Trots att svenska HLR-rådet vid ett flertal tillfällen och i olika forum, uppmärksammat användandet
av ETCO2 i samband med HLR, är det endast 49% som uppger att de använder det.
Rekommendationen att använda kontinuerlig ETCO2-kurva följs endast av 52%. Däremot är
kunskapen om vad ETCO2 används till hög hos de som utnyttjar tekniken. Slutligen visar denna studie
att informationen om aktuella rekommendationer måste öka trots tidigare tämligen omfattande
information.
1. Jin, X., et al., End-tidal carbon dioxide as a noninvasive indicator of cardiac index during
circulatory shock. Crit Care Med, 2000. 28(7): p. 2415-9.
2. Grmec, S. and P. Klemen, Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have
prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med, 2001. 8(4): p. 263-9.
3. Qvigstad, E., et al., Changing Hand Position During Manual Chest Compressions in Cardiac
Arrest Affects the Hemodynamic Response: A Clinical Pilot Study in AHA ReSS. 2011: Orlando.
4. Soar, J., et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3.
Adult advanced life support. Resuscitation, 2015. 95: p. 100-47.
5. Wagner, H., et al., A structured approach for treatment of prolonged cardiac arrest cases in
the coronary cathetrization laboratory using mechanical chest compressions. Int.J Cardiovasc
Res, 2013. 2(4): p. 1-7.
