Adrenalin eller inte vid hjärtstopp, har ny studie svaret?

Bakgrund
Adrenalin har administrerats vid hjärtstopp sedan 60-talet. Fördelarna med läkemedlet är att det ökar det coronara perfusionstrycket i hjärtat liksom chansen att erhålla en bärande cirkulation vid återupplivning med bröstkompressioner. Nackdelen är att Adrenalin kan försämra mikrocirkulationen i olika organ vilket kan medföra hypoxiska hjärnskador för de patienter som överlever, framförallt vid upprepad dosering. Stora randomiserade studier har saknats beträffande nyttan med Adrenalin vid hjärtstopp. I december 2014 startade därför Warwick University i England PARAMEDIC2 studien som avslutades i oktober 2017 och som inkluderat 8014 prehospitala hjärtstopp över 16 års ålder.(1)

Metod
I studien har forskarna jämfört iv. Adrenalin med placebo, och resultaten har nyligen publicerats i New England Journal of Medicine av Perkins, Ji, Deakin, et al.(2) Personer med hjärtstopp (VF/VT, Asystoli, PEA), har randomiserats till antingen standardbehandling med Adrenalin enligt Advanced Life Support (ALS) algoritmen, eller Natriumklorid. Innehållet i doserna var blindat för både forskare och ambulanspersonal. Primär endpoint var överlevnad till 30 dagar. Sekundär endpoint var överlevnad till utskrivning med gynnsam neurologiskt status (3 eller lägre på den modifierade Rankin skalan, mRS).

Resultat
I gruppen som erhöll Adrenalin överlevde 130/4015 patienter (3.2%), jämfört med 92/3999 i gruppen som erhållit Natriumklorid (2.4%), (Ojusterat OR för överlevnad, 1.39;95% CI, 1.06-1.82; P=0.02). Det förelåg inga signifikanta skillnader mellan grupperna i överlevnad till utskrivning med gynnsam neurologisk status. Däremot förekom det fler överlevare med ganska svåra, till svåra neurologiska skador vid utskrivning (mRS 4-5), i gruppen som erhållit Adrenalin 39/126 (31%), jämfört med placebogruppen 16/90 (17.8%).

Diskussion
I diskussionen konstaterar forskarna bland annat att återkomst av spontan cirkulation (ROSC), var högre i Adrenalingruppen (36.3% vs. 11.7% i placebogruppen), liksom andelen som transporterats till sjukhus och intensivvårdsbehandlats. Trots detta ökade inte Adrenalintillförsel den totala överlevnaden. Tänkbara orsaker kan vara försämrad mikrocirkulation i hjärnan och det faktum att hjärnan är mycket känsligare för syrebrist än hjärta och övriga organ i kroppen. Överlevnaden till 30 dagar i studien är förvånansvärt låg för samtliga hjärtrytmer (Sverige nationellt 11%), därför blir antalet patienter i respektive grupp få, vilket måste tas i beaktande när resultaten analyseras. I en editorial från NEJM som publicerades samtidigt påpekas det också att det inte har tagits hänsyn till inhospitala faktorer som PCI och kylbehandling som kan påverka outcome.(3)

Sammanfattningsvis är studien den största, randomiserade prehospitala Adrenalinstudien som genomförts hittills, och man kan inte annat än imponeras. Studien väcker dock viktiga etiska frågor som handlar om vilket liv vi räddar patienter med hjärtstopp till. Vill vi ha fler överlevare till priset av en ökad andel patienter med medelsvåra/svåra hjärnskador? Professor Koen Monsieurs, vice ordförande i European Resuscitation Council (ERC) kommenterar resultaten: ”So it appears that with adrenaline we save more hearts but not more brain. It would be very valuable to know how potential victims of cardiac arrest (which is all of us) feel about this.”(4)

På ERC kongressen i Bologna 20-22 september kommer studien att presenteras och diskuteras. Hur resultaten ska tolkas och hur guidelines kan komma att påverkas svarar International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) för, vilket är paraplyorganisationen för samtliga nationella HLR råd. Vi kan förmodligen se fram emot nya behandlingsrekommendationer angående Adrenalin inom kort.

/Ingela Hasselqvist-Ax

Referenser

1) PARAMEDIC2 studien hemsida.

2) Perkins GD, Ji C, Deakin CD, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. July 18. 2018.

3) Callaway CW, Donnino MW. Testing Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. July 18. 2018.

4) Statement from the European Resuscitation Council relating to publication of the PARAMEDIC2 trial. July 19. 2018.

Dela innehållet: