Resuscitation Academy och varför så många överlever hjärtstopp i Seattle
Av: Ingela Hasselqvist-Ax
Seattle och King County i staten Washington på nordvästkusten i USA är en av världens säkraste platser att få ett hjärtstopp på. Omkring 54% av bevittnade hjärtstopp med ventrikelflimmer överlever tack vare satsningar sedan 40 år tillbaka på alla länkar i kedjan som räddar liv (i Sverige är motsvarande siffra 33%). I jämförelse med andra amerikanska städer är överlevnaden 4-5 gånger högre vid hjärtstopp i Seattle! Incidensen är ca 500-600 hjärtstopp per 1000 000 innevånare/år, vilket är detsamma som i Stockholms län.
Samutlarmning av flera enheter
Seattle och KC har ett s.k. ”two-tier system”, vilket innebär att räddningstjänsten kommer som första enhet till patienten med brandmän som är emergency medical technicians (EMT) utbildade i basic life support (BLS) med högkvalitativ HLR och defibrillering. EMT äger hjärtlungräddningen, dvs. det är EMT som hela tiden ser till att kvaliteten upprätthålls, kompressionerna är tillräckligt djupa, takten är mellan 100-120/min, byte sker varannan minut, pauser i bröstkompressioner minimeras och att ventilationen med mask och blåsa inte är för snabb eller ges för ofta. Som andra resurs i en av sju Medic One/EMS enheter (Emergency Medical Services) kommer paramedics som utför advanced life support (ALS), dvs. skapar intravenös access med PVK eller intraosseös nål, ger läkemedel och vätska, intuberar och utför manuell defibrillering vid behov (det kan även EMT göra).
Hjärtstoppsbehandling
Vissa moment i behandlingen av hjärtstoppspatienten skiljer sig åt från svenska HLR riktlinjer. När EMT kommer fram kontrollerar man först medvetande (”sir, are you awake”) medan man samtidigt känner efter carotispulsen, därefter andningen. Varför man tycker att EMT ska ägna sig åt pulskontroll fick vi inget riktigt bra svar på. I Seattle använder paramedics 0.5 mg Adrenalin, dvs. halva den rekommenderade dosen vid VF/VT behandling, eftersom studier har visat att Adrenalin är skadligt för hjärnan. Det gäller speciellt senare i förloppet vid upprepade doseringar. Asystoli/PEA fallen får 1.0 mg/dos som vanligt. (En ny studie om denna läkemedelsregim har nyligen publicerats i Resuscitation 2108:124, 43-48. Man fann ingen skillnad i överlevnad till utskrivning mellan standard- och lågdosadministration av Adrenalin). När det gäller andningen så avviker man från 30:2 och använder sig av 10:1, dvs. tio kompressioner-ett andetag. Inget uppehåll görs i kompressioner, andetaget ges synkront på uppsläpp. Allt för att minimera hands-off tiden och öka antalet bröstkompressioner.
Ett mantra man följer i Seattle är ”It takes a system to save a victim”, dvs. alla delar i kedjan som räddar liv är lika viktiga för att överlevnaden ska öka. Bystander HLR ges i 68% av alla fall och telefon-HLR i 50%. Larmoperatörerna på 911 detekterar 98% av samtliga hjärtstoppslarm (motsvarande siffra i Sverige 75-80%). Responstiden för EMT är 5.5 minuter och för paramedics 8.0 min. Medianresponstiden i Sverige för ambulansen är 10 minuter.
Public Access Defibrillation
PAD program är något som man arbetar mycket med. Seattle har ett hjärtstartarregister med ca 3000 registrerade hjärtstartare, men valideringen behöver förbättras, nu kan man inte avgöra om apparaten fortfarande finns överhuvudtaget. Om ett hjärtstopp har inträffat och man får reda på att en hjärtstartare har använts av t ex bystander eller ägare, så hämtas data från apparaten inom 24 timmar av någon ansvarig på EMS Division för analys av fallet och återkoppling till deltagande besättningar. För att köpa en hjärtstartare för placering i samhället behövs ett ”recept” (prescription). Det kan man få genom att en läkare alternativt osteopat skriver ut ett tillstånd, eller ansökan on-line via hemsidan kingcounty.gov/health.
App för ökad överlevnad
För att sprida kunskap om var hjärtstartarna är placerade i händelse av hjärtstopp, så använder sig Seattle av ”PulsePoint AED app” (pulsepoint.org) Tyvärr visas bara halva countyt i appen av någon anledning, så användbarheten verkar vara begränsad.
PulsePoint appen kan även användas för att kalla livräddare till platsen för hjärtstoppet. Man har två spår, dels ett med vanliga bystanders som kallas till hjärtstopp utomhus via appen. Det andra spåret är utbildade EMT som på sin fritid kallas till samtliga hjärtstopp, även i den drabbades hem. Försäkringar är en stor fråga i USA och man tror att s.k. lay responders kan stjäla, eller åstadkomma åverkan om de okontrollerat släpps in i hemmen.
Hjärtstoppsregister
Alla hjärtstopp rapporteras till CARES registret (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival). Där ingår 24 stater och 18 kommuner. Registret omfattar 350 000 fall och förhoppningen är att hela landet så småningom ska vara anslutet till registret (mycares.net). För er som undrar var ROC registret (Resuscitation Outcome Consortium) har tagit vägen, så har pengarna tagit slut och man har upphört att inkludera patienter i det registret.
Polis AED program
Polisen åker på hjärtstoppslarm om de bedömer att de är snabbare framme än EMT. I varje målad polisbil finns det en hjärtstartare, f.n. ca 450 stycken, och en bildekal visar att det är en AED utrustad bil. I Seattle använder polisen endast bröstkompressioner vid HLR, förutom vid barn, drunkning och kvävning. Man samlar inte heller in ljudupptagningar och datafiler från polisens hjärtstartare. För att kunna rädda fler opiatmissbrukare är 50 poliser utrustade med antidoten intranasal naloxone.
Larmcentralens arbete med hjärtstopp
Endast 1% av alla samtal är hjärtstoppslarm, vilket ger en låg frekvens men hög risk. Larmmottagarens agerande kan vara helt avgörande för överlevnaden och att starta telefon-HLR är högprioriterat. Man använder sig av ”no-no-go” principen. Det innebär att förutom adress och vad som har hänt, så ställer larmmottagaren två frågor: 1) ”Är personen vaken?” (no), 2) ”Andas personen normalt?” (no), GO! (Starta telefon-HLR). Man ställer inga övriga frågor om läkemedel, sjukdomar, allergier och annat ovidkommande. Alla larm betraktas som hjärtstopp till motsatsen är bevisad. Just nu håller Resuscitation Academy, American Heart Association och Laerdal på att utarbeta ett utbildningsprogram för larmmottagare med moduler som handlar om agonal andning, no-no-go konceptet, tecken på medvetande och andning, självtest mm. Kvalitetsindikatorer för tid till igenkänning av hjärtstopp är <60 sek, och tid till start av bröstkompressioner <120 sek.
Larmcentralen använder också ”rapid dispatch” vid följande tillstånd för att extra snabbt kunna få fram en EMT enhet: medvetslös eller misstänkt hjärtstopp, bröstsmärtor, andningssvårigheter, stroke symtom, pågående kramper och större trauma.
Measure and improve, measure and improve
I alla led arbetar man med mätning och återkoppling för att förbättra insatserna vid hjärtstopp. Varje hjärtstoppsfall genererar data i form av EKG- och ljudfiler från hjärtstartaren. Dessa följs upp och de EMT/paramedic besättningar som deltagit får återkoppling på sina fall. Inte i syfte att disciplinera personalen, utan för att utveckla dem att bli bättre. Genom att titta på EKG, se när defibrillering, bröstkompressioner och andetag är utförda samtidigt som man lyssnar på ljudfilen ger maximal information. Frågor kan ställas: ”Varför var det 50 sekunders avbrott i bröstkompressionerna?” som kan besvaras med ”Vi var tvungna att flytta patienten från väggen ut på golvet”. Varje EMT/paramedic kan logga in i registret och se/höra på sina fall. Läkare försöker alltid kommentera utförda insatser och återkoppla.
Resuscitation Academy
För att öka överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus och sprida kunskaper om högkvalitativ HLR och förbättringsarbete inom egen organisation, så startades stiftelsen Resuscitation Academy av forskare och EMS/EMT chefer i Seattle. Man har hittills givit 73 RA kurser och utbildat mer än 1700 personer från flera olika länder, däribland Sverige. Svenska HLR rådet har sedan fyra år tillbaka en Resuscitation Academy kurs tillsammans med Centrum för Hjärtstoppsforskning, KI, med fokus på personal från polis, räddningstjänst, ambulans, larmcentral och akutmottagning. Årets kurs kommer att annonseras på hlr.nu och ges hösten 2018.
Ten steps for improving survival from sudden cardiac arrest
