Behövs regionala hjärtstoppscenter?


Är detta framtidens vårdform för hjärtstoppspatienter?
Professor Leif Svensson, Centrum för Hjärtstoppsforskning KI

Referat från en nyligen publicerad artikel: (J Am Heart Assoc. 2018;7:e011079. DOI: 10.1161/JAHA.118.011079)

Bakgrund
Som bekant är hjärtstopp utanför sjukhus den i särklass vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Hela 90% dör men de som överlever utskrivning från sjukhus har oftast en god såväl fysisk som psykisk förmåga. Flera studier har påvisat 5 års data väl jämförbara med hjärtinfarktdrabbade, dvs överlever patienten gör man det till en god livssituation. Det finns alltså all anledning till full satsning i alla led.

Vid flera sjukdomstillstånd som; ST-höjningsinfarkt, stroke och trauma organiseras vården i regionala centra vilket betyder att patienten transporteras till centraliserade sjukhus ex. Trauma center/Stroke center osv. Många sjukhus, ffa i USA har nu börjat jobba efter denna modell även visavi hjärtstoppspatienter. I Europa finns strategin på ett fåtal platser. Södersjukhusets MIVA är ett ställe som under de senaste 5 åren i allt större utsträckning försökt anpassa vården efter detta koncept. För att få kalla sig ”Hjärtstoppsjukhus eller Cardiac arrest center” skall sjukhuset klara av att göra angiografi och PCI samt temperaturkontroll. Detta skall dessutom kunna utföras dygnet runt veckans alla dagar. Vidare bör sjukhuset ha kompetens för uppföljning och forskning. En minst lika svår fråga är om patienten inskrivits på ett sjukhus utan dessa resurser, vilka patienter skall man transportera vidare till ett sk. invasivt sjukhus? Alla? Bara patienter med VF/VT? ROSC vs icke ROSC? Ålder osv.

Idag torde nog ingen kunna svara på dessa frågor utan fältet är öppet för spekulationer och för olika lokala samt regionala lösningar. Hedervärt är de regioner som tänkt igenom sin logistik för dessa patienter och har skapat en strategi för hur dessa patienter skall transporteras. Dessa beslut måste ske i samråd mellan sjukhusen, larmcentralen och den prehospitala ambulansorganisationen.

Metod
Det finns en hel del observationsstudier gjorda i ämnet. Dock ingen studie med hög bevisklass (randomiserat/lottat) sk. Evidence 1. I ett ambitiöst försök att studera denna problematik publicerades i JAHA en metaanalys. Man gjorde en omfattande sökning och fann hela 27 000 artiklar i ämnet. Smått som stort. Man fann dock att ingen randomiserad studie gjorts i ämnet. Man ställde därefter lite tuffare kvalitetskrav för att ingå i META-studien. Man skulle kunna ange överlevnad vid såväl utskrivning som vid 30 dagar. Vidare sub-studerades CPC och ROSC.

12 artiklar med sammanlagt 61 000 patienter inkluderades i modellen. Denna modell kom att i största mån efterlikna en ”pseudorandomiseringsmodell” där jämförelser gjordes mellan de patienter som transporterades till ett sjukhus med Cardiac arrest center status vs. de sjukhus som inte hade dessa resurser.

Resultat
Man fann en klart ökad överlevnad för de patienter som transporterades och vårdades på ett sjukhus med Cardiac arrest center förmåga (OR 1.93; CI, 1.48-2.5, p<0.001). Detta gällde överlevnad vid utskrivning likväl som överlevnad vid 30 dagar. Vidare fann man i fem av studierna att CPC 1-2 (neurologiskt intakta överlevare) ökade på motsvarande vis för patienter vårdade vid Cardiac arrest centers (OR 1.84; CI, 1.52-2.21). Diskussion
Något överraskande fann man att största effekterna hittades i den grupp av patienter som ej erhållit ROSC prehospitalt. Orsaken till detta är oklart. Varför finner man då dessa resultat? Och kan vi lita på att det verkligen är så här? Svaret är nej. Denna publikation och studie måste tas med en ”stor nypa salt”. Orsaken till detta är många. En är att inklusionskriterier att transporteras till ett Cardiac arrest center saknas. Och vi vet därför att urvalet (s.k bias) ökar. ”Man satsar på de patienter man tror eller hoppas (?) har störst chans att överleva”. Den främsta orsaken är dock att inga av studierna har gjorts randomiserat (lottat).

Om vi nu spekulerar….varför dessa resultat nu är till Cardiac arrest centers fördel eller snarast vad kan det bero på? Det enkla svaret är förstås att medarbetare vid dessa sjukhus har en större vana/erfarenhet och kanske entusiasm? att behandla svårt sjuka individer och därmed hjärtstoppspatienter. ”Samlad erfarenhet”. Ett annat är att alla patienter tidigt har möjligheten att behandlas med diagnostiska coronarangoiografier och vid behov PCI. Dessutom erfarenhet av temperaturkontroll, ICD, betablockad osv.

Hur lång ”extratid” får då dessa transporter ta? Eller om patienten kommit till ett ”icke invasivt sjukhus” hur lång tid får extratransporten ta? Och hur stor är risken?
Samma här, ingen vet. Dock finns en del erfarenhet vid hjärtstopp men även från andra tillstånd. Det tycks ”löna sig” vid transporter som understiger 30 minuter. Dock skall denna tid verkligen ifrågasättas. Mycket spelar in. Den stora frågan är om en effektiv behandling kan upprätthållas under transport? LUCAS-HLR eller ej?

Vad kan vi lära av detta?
-Lovande strategistudie.
-Organisera er regionalt i strategi? Vem eller vilka kan mest optimalt ta hand om hjärtstoppspatienterna? Dvs vilka sjukhus kan göra angiografi dygnet runt?
-Är det möjligt att transportera patienten med god HLR kvalitet? Finns LUCAS-enheter tillgängligt för detta?
-Sverige borde kunna göra en randomiserad studie med detta koncept!

Dela innehållet: